Birth Abroad

Birth Abroad to Two U.S. Citizen Parents in Wedlock A child born abroad to two U.S. citizen parents acquires U.S. citizenship at birth under section 301(c) of the Immigration and Nationality Act (INA) provided that one of the parents had a residence in the United States or one of its outlying possessions prior to the child’s birth. The child is considered to be born in wedlock if the child is the genetic issue of the married couple. Birth Abroad to One Citizen and One Alien Parent in Wedlock A child born abroad to one U.S. citizen parent and one alien parent acquires U.S. citizenship at birth under Section 301(g) of the INA provided the U.S. citizen parent was physically present in the United States or one of its outlying possessions for the time period required by the law applicable at the time of the child's birth. (For birth on or after November 14, 1986, a period of five years physical presence, two after the age of fourteen, is required. For birth between December 24, 1952 and November 13, 1986, a period of ten years, five after the age of fourteen, is required for physical presence in the United States or one of its outlying possessions to transmit U.S. citizenship to the child.) The U.S. citizen parent must be genetically related to the child to transmit U.S. citizenship. Birth Abroad Out-of-Wedlock to a U.S. Citizen Father – “New” Section 309(a) A person born abroad out-of-wedlock to a U.S. citizen father may acquire U.S. citizenship under Section 301(g) of the INA, as made applicable by the “new” Section 309(a) of the INA provided: 1.    A blood relationship between the person and the father is established by clear and convincing evidence; 2.    The father had the nationality of the United States at the time of the person’s birth; 3.    The father was physically present in the United States or its outlying possessions prior to the child’s birth for five years, at least two of which were after reaching the age of 14. 4.    The father (unless deceased) has agreed in writing to provide financial support for the person until the person reaches the age of 18 years, and 5.    While the person is under the age of 18 years -- o    the person is legitimated under the law of his/her residence or domicile, o    the father acknowledges paternity of the person in writing under oath, or o    the paternity of the person is established by adjudication of a competent court. Birth Abroad Out-of-Wedlock to a U.S. Citizen Father – “Old” Section 309(a) of the INA- A child born out-of-wedlock to a U.S. citizen father may acquire U.S. citizenship under the former Section 301(a)(7) of the INA as made applicable by the “old” Section 309(a) of the INA if the U.S. citizen father, prior to the child’s birth, had been physically present in the United States or one of its outlying possessions for ten years, five of which were after the age of 14, and if the paternity of the child had been established by legitimation prior to the child reaching the age of 21. The “old” Section 309(a) of the INA is applicable to individuals who were 18 on November 14, 1986 and to individuals whose paternity had been established by legitimation prior to that date. Individuals who were at least 15 on November 14, 1986, but under the age of 18, could opt to have their claim determined in accordance with the provisions of either the “old” or the “new” Section 309(a). Birth Abroad Out-of-Wedlock to a U.S. Citizen Mother: A person born abroad out-of-wedlock to a U.S. citizen mother may acquire U.S. citizenship under Section 309(c) of the INA if the mother was a U.S. citizen at the time of the person’s birth and if the mother was physically present in the United States or one of its outlying possessions for a continuous period of one year prior to the person’s birth. The mother must be genetically related to the person in order to transmit U.S. citizenship.

Contoh Gugatan Wanprestasi

Kepada Yth,

Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta …………………….

di Jakarta

Hal : Gugatan Wanprestasi

Dengan hormat,

 Untuk dan atas nama klien kami ……………………… …………………………………………Advokat dan pembela Umum yang tergabung dalam …………………………………………….., berdasarkan surat kuasa khusus (terlampir), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:

  1. Nama       :

    Alamat     :

 Dengan ini mengajukan Gugatan Wanprestasi terhadap :

 1. ……………………, beralamat di Jl. ……………………. Jakarta ………………., untuk selanjutnya  disebut sebagai   TERGUGAT-I.

 2. ……………………, berlamat di Jln. ………………………. Jakarta ……….., dan untuk selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT-II.

DALAM POSITA

Adapun alasan, dalil serta landasan yuridis Penggugat untuk mengajukan gugatan ini adalah sebagai berikut :

 1. Bahwa, Tergugat-II, semula adalah Direktur Utama dari Tergugat-I, yang bergerak di   bidang ……………………… yang menjalankan kegiatan usaha antara lain berupa ………. dengan cara cicilan/angsuran untuk pembelian …………………… berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya.

 2.  Bahwa, Tergugat-II ………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Bahwa, Tergugat-I melalui Tergugat-II dalam beberapa kali presentasi dengan begitu meyakinkan, apalagi Tergugat disamping sebagai Direksi Perusahaan tersebut bersama-sama dengan pemegang saham lainnya menjamin usaha tersebut dengan jaminan harta kekayaan pribadinya masing-masing (Bukti-P.1).

 4. Bahwa, karena prospek usaha ………………… nampak baik pada waktu itu dan ada jaminan yang diberikan tersebut di atas, maka Penggugat dan Tergugat-I yang diwakili oleh Tergugat-II sepakat mengikatkan dirinya untuk terikat dalam kontrak Perjanjian Kredit No. ………………………. sebesar Rp. 0.000.000.000,- (0 milyar Rupiah) tanggal ……………………… yang telah disahkan oleh Notaris ……………………… dibawah No. ……………… (”Perjanjian Kredit”) (Bukti-P.2) dan Perjanjian Pengalihan Hak (cessie) Tagihan tanggal ……………………. yang telah disahkan oleh Notaris ………………………….. dibawah No…………….. (Bukti-P.3).

5. Bahwa, sejak Perjanjian Kredit ditandatangani, maka terlihat kegiatan usaha Perusahaan berkembang baik, bahkan usaha Tergugat-I menunjukkan terdapat banyak peningkatan jumlah nasabahnya, karena itu Perusahaan memerlukan tambahan biaya lagi. Bahwa karena hal tersebut, maka tahun …………… berturut-turut Penggugat mengucurkan dana lagi kepada Tergugat-I yaitu sebagai berikut :

a. Perubahan Perjanjian Kredit (penambahan plafond) No………… tanggal ……………(Perubahan I), dimana plafond kredit ditambah Rp. 0.000.000.000,- (0milyar Rupiah) lagi sehingga jumlah kredit yang diterima Tergugat setelah Perubahan I menjadi sebesar Rp. 00.000.000.000,- (00 milyar Rupiah); [bukti-P.4]

b. Perubahan Perjanjian Kredit (penambahan plafond) No………………. tanggal ………………….. (Perubahan II), dimana plafond kreditnya ditambah Rp. 0.000.000.000,- (0 milayar Rupiah) lagi sehingga jumlah kredit yang diterima Tergugat setelah Perubahan II menjadi sebesar Rp. 00.000.000.000,- (0 miiyar Rupiah);(Bukti-P.5)

c. Perubahan Perjanjian Kredit (penambahan plafond) No…………. tanggal ………….. (Perubahan III), dimana plafond kreditnya ditambah Rp.0.000.00.0.000,- (0 milyar Rupiah) lagi sehingga jumlah kredit yang diterima Tergugat setelah Perubahan III menjadi sebesar Rp. 0.000.000.000,- (0 milyar Rupiah). (Bukti P.6)

6. Bahwa, sesuai dengan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian Kredit pada butir …………..diatas telah disepakati sebagai berikut bahwa “……………………………………………………………………….. …………………………………..;

7. Bahwa Para Tergugat kemudian secara diam-diam merubah anggaran dasar Perseroan tanpa seizin tertulis Penggugat pada tanggal ……………….., tindakan Para Tergugat ini jelas bertentangan dengan butir …….. Perjanjian Kredit (vide Bukti P. 2).

8. Bahwa, karena Perjanjian Kredit tersebut telah disepakati antara Penggugat dengan Tergugat yang waktu itu berkapasitas sebagai pihak yang mewakili Perusahaan, karenanya sesuai dengan Pasal 1338 ayat 1 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Perjanjian Kredit tersebut harus ditaati oleh kedua pihak. Oleh karena itu tindakan perubahan anggaran dasar tanpa ada persetujuan tertulis dari Penggugat, adalah batal demi hukum.

9. Bahwa, kemudian diketahui setelah pengalihan Dewan Direksi tersebut dimaksudkan agar Tergugat-II tidak bertanggung jawab lagi ………………………………………………………..

10. Bahwa, ternyata setelah dilakukan pemeriksaan keuangan oleh Penggugat, dana kredit yang telah Penggugat berikan tidak dapat di-per-tanggung-jawab-kan lagi oleh Tergugat II, yang pada waktu itu berkapasitas sebagai Direktur Utama dari Tergugat- I, karena nampak berusaha untuk mengalihkan tanggung jawabnya pada pihak lain.

11.Bahwa, setelah Penggugat berkali-kali menghubungi para Tergugat untuk menyelesaikan tanggung jawab pengembalian kredit tersebut, ternyata tidak ada tanggapan yang baik dari Tergugat-I dan Tergugat-II untuk menyelesaikan.

12.Bahwa, Penggugat pada tanggal …………….. mendapat surat pemberitahuan dari 2 (dua) orang pemegang saham Perusahaan yang pada pokoknya menyatakan bila Tergugat-II adalah penanggung jawab dalam Perusahaan (vide bukti P. 7) .

13.     Bahwa, wajar bila Penggugat dalam hal ini hanya menuntut tanggung jawab Tergugat-II karena dalam penandatanganan Perjanjian Kredit, segala perubahan Perjanjian Kredit, dan Perjanjian pengalihan Hak (cessie) Tagihan (vide bukti P.2 s/d P.6) dilakukan Tergugat-II, demikian pula pengelolaan uang dari tanggal ………………. sampai dengan tanggal …………….. berada dalam tanggung jawab Tergugat-II, sedangkan gugatan terhadap pengurus atau pemegang saham lain akan dilakukan dalam gugatan tersendiri.

 14.Bahwa dengan demikian dalam penandatanganan Perjanjian Kredit tersebut maupun pengelolaan keuangan pada waktu itu berada dalam tanggung jawab Tergugat-II dan telah terbukti bahwa Tergugat-II telah lalai dalam menjalankan kewajibannya. Maka sesuai dengan ketentuan Pasal ………ayat ………dan ……..Undang-Undang No. ………. tentang ……………….., Tergugat-II dapat dituntut untuk bertanggung jawab penuh secara pribadi.

15.     Bahwa kerugian akibat kredit macet yang diderita Penggugat per tanggal ………………………………………… dengan perincian sebagai berikut:

• …  ……………………………….

• …  ………………………………

• …  ………………………………

16.     Bahwa, karena ada jaminan pribadi dari Tergugat-II (vide P.1) dan dengan adanya surat dari pemegang saham lainnya (vide P.7) dimana pengurusan dari pengelolaan pinjaman kredit pada waktu itu berada ditangan Tergugat-II, maka secara hukum baik Tergugat-I maupun Tergugat-II bertanggung jawab secara tanggung renteng.

 17.     Bahwa, untuk menjamin agar gugatan ini tidak sia-sia dan guna menghindari usaha tergugat untuk mengalihkan hartanya pada pihak lain, maka Penggugat mohon agar dapat dilakukan sita jaminan terhadap:

a. Sebidang tanah dan bangunan____________(milik Tergugat-I);

b. Sebidang tanah dan bangunan terletak di Jl. ………….Jakarta ………………. yang terdaftar di Kantor Pertanahan Jakarta ………….. atas nama Tergugat-II;

c. Sebidang tanah dan bangunan terletak di Jln……………. Jakarta …………. yang terdaftar di Kantor Pertanahan Jakarta ………….atas nama Tergugat-II.

18.Bahwa, karena gugatan ini didukung bukti-bukti yang otentik, maka Penggugat mohon agar putusan perkara ini dapat dijalankan lebih dulu walau ada banding, kasasi maupun verzet (iut voerbaar bij -voorraad).

19.     Bahwa, wajar pula bila Penggugat membebankan adanya uang paksa (dwangsom) yang harus dibayar Tergugat bila lalai dalam melaksanakan putusan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap yaitu sebesar Rp. …..000.000,- (0 juta) per hari.

PETITUM

Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan di atas maka Penggugat dengan segala kerendahan hati mohon agar Pengadilan Negeri Jakarta Selatan berkenan untuk memutuskan sebagai berikut :

1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;

2. Menyatakan Tergugat telah melakukan wanprestasi;

3. Menyatakan secara hukum Tergugat sebagai salah satu pemegang saham yang turut bertanggung jawab secara pribadi atas Perjanjian Kredit (berikut segala perubahannya dan perjanjian yang terkait (vide P.2 s.d. P.6) yang dibuat antara Perusahaan dengan Penggugat;

4. Menghukum Tergugat untuk membayar ganti rugi sebesar Rp.____________ kepada Penggugat secara tunai;

5. Menyatakan sah dan berharga sita jaminan yang telah dilakukan;

6. Menyatakan putusan ini dapat dijalankan lebih dulu walau ada banding, kasasi, maupun verzet (iut voerbaar bij voorraai);

7. Menghukum Tergugat untuk membayar uang paksa sebesar Rp. seratus juta Rupiah per.hari bila Ialai dalam melaksanakan putusan ini, terhitung sejak tanggal putusan perkara ini sampai dengan tanggal dilunasinya seluruh hutangnya;

8. Meghukum Tergugatuntuk membayar segala biaya perkara yang timbul dalam perkara ini

 Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (EX

AQUO ET BONO)

Kormat kami,

Kuasa Hukum Penggugat

FENOMENA HUKUM YANG TERJADI DI PENGADILAN AGAMA JAKARTA TIMUR

Zaman yang semakin maju, peradaban yang semakin modern,tetapi tetap saja Penegakan serta Sistem hukum dan Birokrasi di negara kita malah semakin mundur  ke era dimana sama sekali belum dikenal yang namanya SUPREMASI HUKUM. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya berbagai pelanggaran dan penyelewengan serta penyelundupan hukum yang dilakukan dalam suatu negara yang mengaku adalah negara yang " berkembang menuju kehidupan berbangsa,berlandaskan HUKUM sebagai pedoman dalam menjalankan roda pemerintahan " seperti yang tidak asing lagi sering digembar-gemborkan oleh para penegak hukum dan pelaksana roda pemerintahan negara tercinta ini.
Namun, pada kenyataan yang dapat kita temui dalam proses penegakan hukum sehari-hari, khususnya yang hari ini saya sebagai Kuasa Hukum juga sebagai Penegak Hukum, mengalami hal yang sungguh menimbulkan kontradiksi dalam benak serta pemahaman saya pribadi mengenai Penegakan Hukum, khususnya yang terjadi di Pengadilan Agama Jakarta Timur, dimana prosedur Pendaftaran Gugatan Perceraian menggunakan sistem " Pendaftaran Terbalik "( menurut istliah saya ), dikarenakan biaya Panjar Biaya Perkara harus dibayarkan terlebih dahulu lalu dapat mendaftarkan gugatan, dengan alasan " takut tidak jadi melakukan gugatan "..?? Hal ini sangat bertentangan dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan Lazim digunakan, yaitu pendaftaran dilakukan terlebih dahulu sebelum memperoleh SKUM ( Surat Kuasa Untuk Membayar ) melalui Bank yang ditentukan.
Mengapa hal ini dapat terjadi? Jawabannya ternyata sangat sederhana, yaitu  pihak Pengadilan Agama Jakarta Timur " tidak ingin capai-capai mendaftarkan gugatan",karna apabila pihak penggugat atau membatalkan gugatannya,mak pekerjaan pegawai pendaftaran akan menjadi sia-sia? yang notabennya sudah menjadi tugas dan kewajiban pegawai pendaftaran PA Jak-Tim. Alasan kedua,mengapa fenomena tersebut terjadi yaitu adalah agar proses pendaftaran gugat cerai tetap dilangsungkan,sedangkan apabila menuruti hati nurani seorang penegak hukum maka sudah sepatutnya proses gugat cerai sebaiknya juga tidak terlalu "dipaksakan". Mengingat berbagai macam dampak yang dapat ditimbulkan oleh "pemaksaan" pendaftaran gugat cerai yang akan lebih banyak meninbulkan dampak negatif yang dikarenakan berbagai faktor.
Dalam hal ini, Saya pribadi sebagai seorang ADVOKAT yang notabennya adalah profesi Officium Nobile sudah sepatutnya mewakili sesama kolega secara khusus memberikan atensi & kritik terhadap fenomena ini,dimana mentalitas Bangsa Indonesia akan selalu diuji dalam menghadapi persoalan "mengutamakan Kewajiban daripada Hak".
Semoga opini ini dapat menjadi bahan perenungan untuk mencapai suatu pola pemikiran yang lebih positif dalam melaksanakan hukum positif.amien.

Jurisprudensi dan sumber-sumber hukum: Surat Permohonan

Jurisprudensi dan sumber-sumber hukum: Surat Permohonan

Surat Permohonan

         ANDREAS SWISMAN & Associates

ADVOCATE & LEGAL CONSULTANT

SURAT PERMOHONAN

No.       : 09/SP-AS/KUA/2011

Hal       : Permohonan Duplikat Akta Nikah

Lamp.  : Surat Kuasa

Kepada            : Yth. Kepala KUA ( Kantor Urusan Agama ) Jakarta Timur,

                          Di Jakarta.

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan petunjuk Kepala KUA ( Kantor Urusan Agama ) Jakarta Timur dan merujuk pada Jurisprudensi yang ada,  maka dengan ini kami Andreas Joseph Swisman S.H., Advokat dan Konsultan Hukum dari Kantor Hukum  Andreas Swisman & Associates, beralamat  di Jalan Lancar Raya No.43, Kemayoran Jakarta Pusat, bertindak untuk dan atas nama klien kami yaitu Sdri. Sari Dewi Lubis, beralamat di jalan Tutul IX No.590 Rt.004/Rw.011 Pondok Bambu, Jakarta Timur, sesuai dengan Surat Kuasa Khusus tanggal 7 February 2011 ( terlampir ),

dalam hal ini mengajukan Permohonan Duplikat Akta Nikah / Surat Keterangan Pernikahan, yang dikeluarkan oleh KUA              ( Kantor Urusan Agama ) Jakarta Timur, sesuai asli Akta Nikah yang tercatat pada Kantor Urusan Agama Jakarta Timur, dalam rangka kepentingan hukum klien kami guna  mengajukan gugatan tentang Perceraian di Pengadilan Agama Jakarta Timur.

Bersama ini pula sekaligus kami mengajukan permohonan kepada KUA Jakarta Timur agar dapat menyediakan Saksi Pencatat Pernikahan atau dalam hal ini dapat diwakili oleh Kepala KUA sendiri, pada tahap pembuktian di persidangan Pengadilan Agama Jakarta Timur,  mengenai keabsahan Duplikat / Surat Keterangan Pernikahan tersebut diatas. Oleh karena itu kami mohon agar Yth. Kepala Kantor Urusan Agama wilayah Jakarta Timur bersedia untuk memenuhi Permohonan kami ini.

Dengan segala kerendahan hati, atas pertolongan, perhatian dan pengertian Yth. Kepala KUA Jakarta Timur, kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

                                                                                                                                           Jakarta, 12 February 2011

   Hormat kami,

                                                            Andreas J. Swisman S.H.

      ( Kuasa Hukum Pemohon )

SUBPOENA

                                                         Subpoena 

Subject: Application Accountability for child of the Abandoned. 
Appendix: Special Power of Attorney 
  

Dear,
Tn. Mark Wullstein
In Place.

Sincerely,
To be known and acted upon, that we Andrew Joseph Swisman SH, Advocates and Legal Consultants, is working on the Law Firm "Swisman & Associates", located at the Marina Building 5th floor Suit 7 Kelapa Gading, North Jakarta, in this case acting for and on behalf of the Client we named Miss Ayu Nurhayati, based on Special Power of Attorney made on 11 January 2011 (attached), aims to record and explain that our client Miss Ayu Nurhayati has a wedding with Mr. Mark Wullstein the country held in the United States precisely in the city of LasVegas on September 21, 1986 in which the blessing of the marriage took place at the Church of Santa Monica, Las Vegas, witnessed by several witnesses and conducted by a local church pastor, as evidenced by the Marriage Certificate dated August 21, 1986 with Registration Number 0876883090. Furthermore, the results of the marriage were born 2 (two) daughters are teenagers, each named Amanda Wullstein 15 years old and 14-year-old Vera Wullstein. 
Because of perkwainan which resulted in a blood relationship between you and your children, then according to positive law in force in the State of Indonesia which is based on the Child Protection Act is the Law No.12 year 2002 on Child Welfare and Law No. .3 year 1997 on Child Protection, which the article-the article mentions, among others, that child is entitled to obtain legal protection as well as receive Welfare Assurance given that these children still under age and is still a right and obligation of parents to abandon children not because the child is a crime for parents, especially if it does not recognize and even abandoning the children, as happened in this case which you are the biological father than the children, who have a legal responsibility towards them, regardless of whether you and Ayu Nurhayati our clients have been divorced or not, even perform marriages that are legally recognized its validity by the State or not, but should also present in international law on Human Rights (Declaration Of Human Rights) which protects the human rights are universally especially abandoned children where the father was a foreign citizen. 
We are highly expecting father in this sense, given your daughters were growing up, and of course very long for the role of a father who should they obtained legally and morally as well, which is where your attention form the real form of moral support and material This time is needed by these children in order to continue their education that is right for the future of your children. 
We as the Legal Counsel of Miss Ayu Nurhayati and Legal Counsel of both Princess Dad, it is proper to do our duty in our opinion is correct according to our conscience. Therefore, we are looking forward to your response given the importance and urgency of this issue to immediately get a solution, then we give a time limit for 1 (one) week from the date of this Somasi Letters sent, so we do not need to file a lawsuit in a criminal or a civil law to Dear friends, weighing the costs and the amount of time is very detrimental, especially on your part. 
Top concern you, we thank you.

Jakarta, 25 January 2011



Legal Counsel,

Andrew Joseph Swisman, SH 

Power of Attorney

General Durable Power of Attorney

I, the
undersigned

(Full legal
name) ______________________________

(Identity /
Social Security number) ______________________________ residing at

(Address)
____________________________________

            
____________________________________

appoint

(Full legal
name) ________________________________

(Identity /
Social Security number) ______________________________ residing at

(Address)
____________________________________

            
____________________________________

as my
Attorney-in-Fact (Agent) with the power of delegation and substitution.

If my Agent
is unable or unwilling to serve for any reason, I designate

(Full legal
name) ________________________________

(Identity /
Social Security number) ______________________________ residing at

(Address)
____________________________________

            
____________________________________

as substitute
Agent.

1. I hereby
revoke any and all previous powers of attorney signed by me except for my Power
of Attorney for Health Care which shall remain in force.

2. This
document shall be construed and interpreted as a general durable power of
attorney and my Agent shall have full authority to act on my behalf in relation
to all my property and affairs.

OR

2. This
document shall be construed and interpreted as a durable power of attorney and
my Agent shall have full authority to act on my behalf in relation to my
property and affairs, save for the following conditions and restrictions:

 
2.1. _____________________

 
2.2. _____________________

3. I
furthermore grant my Agent the authority to:

 
3.1. Make gifts within gift tax limits except to himself.

 
3.2. Execute, amend or revoke any trust agreement.

 
3.3. Exercise the right to make a disclaimer on my behalf.

4. I
indemnify and hold harmless my Agent from any loss that results from an error
made in good faith save for willful misconduct or the willful failure to act in
good faith.

5. I
indemnify any third party from any claims which may arise against the third party
because of reliance on this power of attorney.

6. My Agent
shall provide accurate records on a monthly basis of all transactions completed
on my behalf and shall provide accounting records on a six-monthly basis.

 
6.1. If I am unable to review the records and accounting, they must be
submitted to:

(Full legal
name) ________________________________

(Identity /
Social Security number) ______________________________ residing at

(Address)
____________________________________

               ____________________________________

7. My Agent
shall be entitled to compensation for his services at a rate as set out by law
and for reimbursement of all reasonable expenses in his duties as my Agent.

8. This is a
Durable Power of Attorney. Even if I should become disabled or incompetent, it
shall remain effective until my death. This Power of Attorney may be revoked by
me at any time by providing written notice to my Agent and interested third
parties.

Executed this
______ day of __________________20 ____

at ______________________________________

Signature:
________________________________

in the
presence of the undersigned witnesses:

Witness 1.  

Name:
______________________

Address:
_____________________________________________

Signature:
________________________

Witness 2.  

Name:
______________________

Address:
_____________________________________________

Signature:
________________________

Acknowledgement

This document
was acknowledged before me on this ______day of ____________________20__ by
________________________(Principal's Full legal name)

Signature of
Notary Public ______________________

Full legal
Name ______________________________

My commission
expires ________________________

State of
________________________

County of
______________________